?? 2021年4月，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號文）（以下簡稱《意見》）發布，正式拉開了這場關系到3.54億職工醫保參保人利益的職工醫保門診共濟改革的大幕。
目前，全國31個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團均已發文建立健全當地職工醫保門診共濟保障機制，大多數地區已經實現平穩落地。但近期仍然有部分參保人認為“改革之后個人賬戶劃入金額減少”，所以“吃虧了”，并由此引發了社會各界對于這次改革的熱烈探討。
近日，就公眾關心的職工醫保個人賬戶改革的熱點問題，中國醫療保險采訪了首都醫科大學國家醫療保障研究院副院長應亞珍。
中國醫療保險：
《意見》頒發至今已經快滿2年了，各地正在逐步落地。重溫政策，請您談談這項改革的目的和主要內容。
應亞珍：
這項政策的出發點，是為了更好地發揮職工醫保對參保人門診醫療費用的保障作用，切實維護參保人員權益，實現制度更加公平、可持續。我認為，改革措施充分考慮了政策延續、人群特點、醫療協同和政策配套。
中國醫療保險：
您所說的“政策延續”具體是如何體現的？這種“延續”對于這次改革涉及到的廣大職工醫保參保人，尤其是對改革擔憂較多的退休人員，又意味著什么？
應亞珍：
這項改革特別注重政策的歷史延續，退休人員是這項政策的最大受益者。
首先說政策考慮了當時職工醫保統籌基金與個人賬戶基金結合的歷史背景，繼續保留了職工醫保個人賬戶。調整了個人賬戶計入辦法，同步建立普通門診統籌，提高門診保障水平，規定普通門診費用報銷比例不得低于50％，起付線、封頂線由各地自行測定。
同時，充分考慮了退休人員的特殊情況，且在個賬劃入水平和門診費用報銷上作出了相應的制度安排：保留了個人賬戶，累計結存仍歸個人使用，當期計入辦法規定由統籌基金按改革時當地基本養老金平均水平的2%左右的金額來定額劃入，這個辦法，一是繼續對退休人員照顧，職工醫保的退休人員仍不繳費，仍有個人賬戶，且仍由統籌基金承擔劃入，2%左右的水平與在職職工的調整邏輯是一致的；二是自身個人賬戶累計的結存仍然歸個人使用，實際上確保了各地退休人員有較足的個人賬戶基金積累。另外，參保的在職職工，個人的繳費繼續納入本人的個人賬戶，原來單位繳納中劃歸個人賬戶的部分納入統籌基金管理。
除此之外，還明確了對退休人員門診費用報銷有一定的傾斜。大家也知道，退休人員也是老年、高齡人群，也是糖尿病、高血壓、腦卒中等慢病的主要患病人群，提高門診統籌水平，提高普通門診費用報銷比例，受益最大的群體是退休人員。
由此可見，這項政策在適老化方面所做的不懈努力，體現了社會保險互助共濟原則，也符合公共政策的規律和初衷。
中國醫療保險：
有些參保人反映改革后看病買藥沒有之前方便，在保障參保人看病就醫方面，政策在設計時做了哪些考慮？
應亞珍：
門診共濟機制，將有利于門診患者就醫和保障。這就是前面提到的政策關注了“醫療協同”，也就是此次門診共濟保障改革與醫療服務保障方面的協同。《意見》提出“協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長處方管理等”。意在發揮醫保基金支付杠桿作用，讓老百姓能在社區、家門口方便地獲得常見病、多發病的診療服務，且能報銷費用。
此外，此項政策拓展和規范了職工醫保個人賬戶的使用范圍，有利于更好地發揮個人賬戶在醫療中的作用，解決個人賬戶基金低效問題。也同步提出了“積極探索將按人頭付費與慢病管理相結合”的支付方式改革，確保門診統籌基金的安全和有效使用。
中國醫療保險：
有人說職工醫保門診共濟改革是因為醫保沒錢了，您怎么看？
應亞珍：
2021年，我國職工醫保住院政策范圍內報銷比例為84.4％，實際報銷比例72.8％；當年統籌基金結余2543.7億元，全部省份都是正結余。統籌基金累計結余可支付月數23.6個月。所以不存在醫保沒錢了的問題。
改革前，門診統籌保障上各地差異較大，大部分地方沒有普通門診統籌，一部分經濟發達、繳費水平高的地方，基金支撐能力強，探索了這項工作，保障水平已經達到50%甚至更高的水平，但多數地區門診保障水平還比較低，亟待提高。
所以，這項改革并不是說醫保沒錢了，從個人賬戶來“擠”錢。而是一種保障機制的轉換，把普通門診費用的保障方式，從主要靠個人的個人賬戶積累模式逐步轉換成統籌基金報銷費用的共濟保障形式，更好地保障門診就醫費用分擔，又保留了一定的個人賬戶積累，且提高個人賬戶的家庭共濟功能，政策的系統性和集合優勢顯而易見。
毫無疑問，這項改革將更好地惠及3億多職工醫保參保人。
中國醫療保險：
《意見》中曾提出“可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標”，如今三年行動計劃將到時間節點，您覺得各地在政策落地中要注意哪些問題？
應亞珍：
我認為政策落地時有很多事要做，很具體很復雜，需要重點考慮方面也不少。比如，一是明確認識個人賬戶資金的屬性，不管是統籌基金還是個人賬戶都是醫保基金的不同形式；二是各地的具體政策、措施，要因地制宜，要遵照國辦文件、國家醫保局政策要求，把門診統籌落實好，讓群眾真正享受到這項改革惠民利民的紅利；三是要加強對基層情況的調研，及時了解回應廣大參保人關切，做好政策宣傳、解讀。四是要加強改革過程的跟蹤監測評估，確保改革進展順利，取得預期效果。????（來源：中國醫療保險） |
